我要推薦的受訪者的資料 ( 每欄都要填寫哦! )

若是您的親朋好友也想填寫問卷,加入我們長期研究個案的行列,為加速我們後續作業與判別資格等相關工作,煩請將您要推 薦的受訪者資料 ,詳細填寫於下列每一個欄位,我們會將您提供的資料完整建檔,若是符合條件及鄉鎮缺額,我們會儘快與他們聯絡,邀請他們加入,謝謝您的配合與熱心介紹!

 

受訪者姓名:

受訪者生日: 民國

受訪者性別:

是否與推薦者同住:

一週同住 5 天以上的成員(包含受訪者本人):

家中有無 0-9 歲的小孩 :

家中有無 10-19 歲的小孩 :

聯絡電話 :

 ( 住家 ) ( ) -
 ( 公司 ) ( ) -
 ( 手機 ) - -

居住地址:

預產期 :

是否為家中日用品的主要購買者:

國籍: 台灣 其它(請註明)

推薦者姓名: (若無推薦者請填入自己的姓名)

推薦者電話:

 ( 室內電話 ) ( ) -
 ( 手  機 ) - -

推薦者目前配合的個案:

  家庭用品日誌 女性個人用品日誌 寶寶用品日誌 男性個人用品日誌
  美麗生活日誌 未參加